Bestätigung eines Abbuchungsauftrages für Lastschriften







Name und Anschrift des Kontoinhabers







Name und Anschrift des Kreditinstitutes



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Bankleitzahl

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Wir werden für Sie widerruflich, die von Jens Gallay Schmuckgroßhandel,

Werner-von-Siemens-Str. 7, D - 03052 Cottbus



Kontonummer des Zahlungsempfängers:

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Bankleitzahl

| 1 | 8 | 0 | 5 | 0 | 0| 0 | 0 |



bei uns eingehenden Lastschriften zu Lasten Ihres Girokontos mit Nummer:





einlösen, sofern Deckung vorhanden ist.

Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.







Ort, Datum	Unterschrift des/der Zahlungspflichtigen













Ort, Datum	Unterschrift/Stempel des Kreditinstitutes